你真的想約我家女兒出門嗎？請先填妥申請表，回寄給我。本申請表若無附上財力
證明、工作經驗、家族歷史，以及最近由醫師所開出的診斷報告者，將視為資料不齊全而退件

姓名：__________________
出生日期：__________________

 
身高：________
體重：________
智商：________
學業總平均：______
 
身分證號碼：______________________
駕照號碼：_______________
 
住址（縣市／郵遞區號）：

_________________________________________________________
 
體適能(本欄請由醫生填寫)︰
 
(A)5000公尺︰____分____秒
(B)仰臥起坐︰_________下/分鐘
 
(C)伏地挺身︰________下/分鐘
(D)立定跳遠︰_________公分
 
(E)引體向前︰________公分
(F)100公尺︰___________秒
 
醫生簽名︰_______________
 

 
性能力(本欄請由男醫生填寫)︰
 
(A)陰莖長度︰________公分
(B)陰莖莫氏硬度︰______
 
(C)精蟲密度︰__________隻/ml
(D)精蟲活力︰__________%
 
(E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次
 
(F)持久力(測試時擺動頻率為一秒抽動2次)︰_________秒
 
(G)HIV檢驗︰陽/陰 性
 
(H)其他性病︰無/有____________
 
醫生簽名︰______________
 

 
信用卡號碼：______________________
到期日期：_______________
 
信用額度：___________________
發卡銀行：______________________
 
童子軍階級：____________
 
你是否擁有一男一女的雙親？_____
雙親結婚多久了？_____
 
父親職業：_________________
母親職業：____________________
 
全家年總收入：________________
房屋：________棟
 
參加集會的情形：_____________________________
 
出席頻率？____________________
 

 
我希望這申請表不會問我的問題是：
 
初次遇見一名女子，我最先注意的是她的：
 
你以後想要做什麼？
 
用50字以內簡述「晚歸」對你的意義。
 
用50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。
 
用50字以內簡述「禁慾」對你的意義。
 
你的女兒和老婆及岳母掉到水中，三人都快溺死了，你會先救誰？
 
親筆簽名：_______________________________________________
 
備註:
 

 
謝謝你對我家女兒有興趣。請容許四到六年的資料處理時間。若審核通過，我們會
書面通知。
不要打電話給我們，我們會打給你。
夠給他厲害ㄉ勒....如果有哪麼一天我為人父母時,我也要來寫一張來玩玩整整要追我女兒ㄉ男生.....嘿嘿

ＰＳ：轉貼！請勿為難！願開心！